Inschrijven als patiënt – Mondhygiënist Maassluis

Voor wie is de inschrijving?

Voor mijzelf

Voor mijn kind

Vul hieronder de gegevens van uw kind in. Uw eigen naam en contactgegevens vragen we bij de volgende stap.

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

BSN (burgerservicenummer)

Zorgverleners zijn wettelijk verplicht uw BSN te controleren en vast te leggen. U vindt het op uw paspoort, ID-kaart of zorgpas.

Naam ouder of verzorger

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Plaats

E-mailadres

Telefoonnummer

Zorgverzekeraar

Polisnummer

Heeft u een aanvullende tandartsverzekering?

Nee

Weet ik niet

Naam van uw tandarts of tandartspraktijk (optioneel)

Sommige aandoeningen en medicijnen zijn van belang voor een veilige behandeling. Uw antwoorden zijn vertrouwelijk en vallen onder het medisch beroepsgeheim.

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?

Nee

Zo ja, wat?

Bent u ergens allergisch voor?

Nee

Zo ja, waarvoor?

Heeft u wel eens een hartinfarct gehad?

Nee

Zo ja, wanneer?

Heeft u last van hartkloppingen?

Nee

Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?

Nee

Zo ja, wat is meestal uw bloeddruk (bovendruk en onderdruk)?

Heeft u pijn op de borst bij inspanning?

Nee

Wordt u kortademig als u plat op bed ligt?

Nee

Heeft u een hartklepgebrek of kunsthartklep?

Nee

Heeft u een aangeboren hartafwijking?

Nee

Heeft u wel eens een endocarditis doorgemaakt?

Nee

Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?

Nee

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

Nee

Heeft u wel eens een hersenbloeding, beroerte of TIA gehad?

Nee

Heeft u epilepsie (vallende ziekte)?

Nee

Heeft u longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?

Nee

Heeft u suikerziekte (diabetes)?

Nee

Zo ja, gebruikt u insuline?

Nee

Heeft u bloedarmoede?

Nee

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden of kiezen of na een operatie?

Nee

Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?

Nee

Heeft u een nierziekte?

Nee

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?

Nee

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?

Nee

Rookt u?

Nee

Zo ja, hoeveel per dag?

Bent u zwanger?

Nee

Geeft u borstvoeding?

Nee

Heeft u een ziekte of aandoening waar nog niet naar is gevraagd?

Nee

Zo ja, welke?

Gebruikt u medicijnen?

Nee

Zo ja, welke medicijnen?

Opmerkingen of wensen (optioneel)

Ik geef Mondhygiënist Maassluis toestemming om mijn gegevens, waaronder gegevens over mijn gezondheid, te gebruiken voor mijn behandeling. Lees de privacy- en cookieverklaring.

Inschrijfformulier

Inschrijven bij Mondhygiënist Maassluis